Esquizofrenia

Esquizofrenia (do grego σχιζοφρένεια, composto de σχίζειν, "dividir em dois", e φρήν, φρεν-, "mente") é considerada pelapsicopatologia como um tipo de sofrimento psíquico grave, caracterizado principalmente pela alteração no contato com a realidade (psicose). Segundo o DSM-IV, é um transtorno psíquico severo caracterizado por dois ou mais dentre o seguinte conjunto de sintomaspor pelo menos um mês: alucinações visuais, sinestésicas ou auditivas, delírios, fala desorganizada (incompreensível), catatonia ou/esintomas depressivos.2 Juntamente com a paranoia (transtorno delirante persistente, na CID-10), o transtorno esquizofreniforme e otranstorno esquizoafetivo, as esquizofrenias compõem o grupo das psicoses. É hoje encarada não como doença, no sentido clássico do termo, mas sim como um transtorno mental, podendo atingir pessoas de qualquer idade, gênero, raça, classe social e país. Segundo estudos da OMS, atinge cerca de 1% da população mundial.

Classificação

A Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), na CID-10, publicada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), conclui que "num certo número de casos, que varia segundo as culturas e as populações, a evolução dirige-se para uma cura completa ou quase completa"3 .

DSM-IV

O diagnóstico da esquizofrenia, como sucede com a grande maioria dos transtornos mentais e demais psicopatologias, não se pode efetuar através da análise de parâmetros fisiológicos ou bioquímicos e resulta apenas da observação clínica cuidadosa das manifestações do transtorno ao longo do tempo. Quando do diagnóstico, é importante que o médico exclua outras doenças ou condições que possam produzir sintomas psicóticos semelhantes (uso de drogas, epilepsia, tumor cerebral, alterações metabólicas). O diagnóstico da esquizofrenia é por vezes difícil.

Para além do diagnóstico, é importante que o profissional identifique qual é o subtipo de esquizofrenia em que o doente se encontra. Atualmente, segundo o DSM IV, existem cinco tipos:4

• Paranoide — é a forma que mais facilmente é identificada com a doença e na qual predominam os sintomas positivos. O quadro clínico é dominado por um delírio paranóide relativamente bem organizado. Os doentes de esquizofrenia paranóide são desconfiados, reservados, podendo ter comportamentos agressivos.5

• Desorganizado — em que os sintomas afetivos e as alterações do pensamento são predominantes. As ideias delirantes, embora presentes, não são organizadas. Em alguns doentes pode ocorrer uma irritabilidade associada a comportamentos agressivos. Existe um contacto muito pobre com a realidade.5

• Catatônico — caracterizado pelo predomínio de sintomas motores e por alterações da atividade, que podem variar desde um estado de cansaço e acinesia até àexcitação.5

• Indiferenciado — que apresenta habitualmente um desenvolvimento insidioso com um isolamento social marcado e uma diminuição no desempenho laboral e intelectual. Observa-se nestes doentes uma certa apatia e indiferença relativamente ao mundo exterior.5

• Residual — em que existe um predomínio de sintomas negativos: os doentes apresentam um isolamento social marcado por um embotamento afetivo e uma pobreza ao nível do conteúdo do pensamento.5

Existe também a denominada esquizofrenia hebefrênica, que incide desde a adolescência, com o pior dos prognósticos em relação às demais variações da doença e com grandes probabilidades de prejuízos cognitivos e socio-comportamentais.

Estes subtipos não são estanques, em determinada altura da evolução do quadro, a pessoa pode apresentar aspectos clínicos que se identificam com um tipo de esquizofrenia e, ao fim de algum tempo, pode reunir critérios de outro subtipo. Outro critério de classificação muito usado é a CID-10 (Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde). A CID é usada no Brasil e foi adotada como referência para profissionais de saúde do SUS. Sua maior vantagem está na possibilidade de traçar perfisepidemiológicos que facilitam a tomada de decisões pelas esferas do governo no que se refere à formulação de políticas e a realização de investimentos na área de saúde mental.

Atualmente todos os tipos de esquizofrenia foram fundidos em um diagnóstico denominado de espectro esquizofrênico ( de acordo com o DSM 5 e organização mundial da saúde) .

Sinais e sintomas

A esquizofrenia, talvez o transtorno mental de maior comprometimento ao longo da vida, caracteriza-se essencialmente por uma fragmentação da estrutura básica dos processos de pensamento, acompanhada pela dificuldade em estabelecer a distinção entre experiências internas e externas. Embora primariamente uma doença orgânica neuropsiquiátricaque afeta os processos cognitivos, seus efeitos repercutem também no comportamento e nas emoções.

Os sintomas da esquizofrenia podem variar de pessoa para pessoa, podendo aparecer de forma insidiosa e gradual ou, pelo contrário, manifestar-se de forma explosiva e instantânea. Podem ser divididos em duas grandes categorias: sintomas positivos e negativos.

Sintomas positivos

Os sintomas positivos estão presentes com maior visibilidade na fase aguda da doença e são as perturbações mentais "muito fora" do normal, como que "acrescentadas" às funções psíquico-orgânicas da pessoa. Entende-se como sintomas positivos

• delírios (ideias delirantes, pensamentos irreais, "ideias individuais do doente que não são partilhadas por um grande grupo",6 como, por exemplo, um indivíduo que acha que está a ser perseguido pela polícia secreta e acha que é o responsável pelas guerras do mundo);
• alucinações, percepções irreais de audição, visão, paladar, olfato ou tacto, sendo mais frequentes as alucinações auditivas e visuais;
• pensamento e discurso desorganizado (confusão mental), elaboração de frases sem qualquer sentido ou invenção de palavras;
• alterações visíveis do comportamento, ansiedade excessiva, impulsos ou agressividade constante na fase de crise.

Sintomas negativos

Os sintomas negativos são o resultado da perda ou diminuição das capacidades mentais, "acompanham a evolução da doença e refletem um estado deficitário ao nível damotivação, das emoções, do discurso, do pensamento e das relações interpessoais (não confundir com esquizoidia",6 ) como a falta de vontade ou de iniciativa; isolamento social (não confundir com a esquizoidia); apatia; indiferença emocional total e não transitória; pobreza do pensamento".

Estes sinais não se manifestam todos da mesma forma, na pessoa esquizofrênica. Algumas pessoas vêem-se mais afetadas do que outras, ao ponto de muitas vezes impossibilitar-lhes uma vida normal. No entanto, alguns sintomas podem oscilar, aparecer e desaparecer em ciclos de recidivas e remissões.

"Não há, contudo, sinais nem sintomas patognomônicos da doença, podendo-se de alguma forma fazer referência a um quadro prodrómico que são em grande parte sintomas negativos, como, por exemplo, inversão do ciclo de sono, isolamento, perda de interesse por atividades anteriormente agradáveis, apatia, descuido com a higiene pessoal, ideias bizarras, comportamentos poucos habituais, dificuldades escolares e profissionais, entre outras. Posteriormente a esta fase inicial, surgem os sintomas positivos".7

"Diz-se que os primeiros sinais e sintomas de esquizofrenia são insidiosos. O primeiro sintoma de sossego/calma e afastamento, visível num adolescente, normalmente passa despercebido como tal, pois se remete o facto para "é uma fase". Pode inclusivamente ser um enfermeiro de saúde escolar ou um conselheiro a começar a notar estas mudanças. (…) É importante dizer-se que é muito fácil interpretar incorretamente estes comportamentos, associando-os à idade.".8

Causas

Em pessoas com esquizofrenia, ocórtex frontal, responsável pela atenção e raciocínio, era menos ativado, enquanto o corpo estriado, responsável por sensações, com grande número de receptores dopaminéricos, estava superativado.9

Não existe uma causa única para o desencadear deste transtorno. Assim como o prognóstico é incerto para muitos quadros, a etiologiadas psicoses, principalmente da esquizofrenia, é incerta, ou melhor, de causação multifatorial. Admite-se hoje que várias causas concorrem entre si para o aparecimento, como: quadro psicológico; o ambiente; histórico familiar da doença e de outros transtornos mentais; e mais recentemente, tem-se admitido a possibilidade de uso de substâncias psicoativas poderem ser responsáveis pelo desencadeamento de surtos e afloração de quadros psicóticos.

A esquizofrenia afeta tanto homens quanto mulheres. Ela geralmente começa na adolescência ou na fase adulta jovem, mas pode começar em idade mais avançada. Nas mulheres, a esquizofrenia tende a começar mais tarde e ser mais branda.

Teoria genética

A teoria genética admite que genes podem estar envolvidos, contribuindo juntamente com os fatores ambientais para o desencadear do transtorno. Sabe-se que a probabilidade de um indivíduo vir a sofrer de esquizofrenia aumenta, se houver um caso desta doença na família. "No caso de um dos pais sofrer de esquizofrenia, a prevalência da doença nos descendentes diretos é de 12%. É o caso do matemático norte-americano John Nash, que divide com o filho, John Charles Martin, a mesma doença. Na situação em que ambos os pais se encontram atingidos pela doença, esse valor sobe para 40%".10 No entanto, mesmo na ausência de história familiar, a doença pode ainda ocorrer.".6 Segundo Gottesman (1991), referenciado por Pedro Afonso (2002), sabe-se que cerca de 81% dos doentes de esquizofrenia não têm qualquer familiar em primeiro grau atingido pela doença e cerca de 91% não têm sequer um familiar afetado. Portanto, a causalidade genética ainda não é comprovada, e as pesquisas têm demonstrado discrepâncias muito grandes quando se trata de investigar a predisposição para a doença.

Outro argumento importante é que a concordância em gêmeos monozigóticos (48%) é significativamente maior do que a encontrada emgêmeos dizigóticos (17%). Os estudos indicam a presença de múltiplos genes responsáveis pela esquizofrenia e suas variações.11

Teoria neurobiológica

As teorias neurobiológicas defendem que a esquizofrenia é essencialmente causada por alterações bioquímicas e estruturais do cérebro, em especial com uma disfunção dopaminérgica, embora alterações em outros neurotransmissores estejam também envolvidas. A maioria dos neurolépticos (antipsicóticos) atua precisamente nos receptores da dopamina no cérebro, reduzindo a produção endógena deste neurotransmissor. Exatamente por isso, alguns sintomas característicos da esquizofrenia podem ser desencadeados por fármacos que aumentam a atividade dopaminérgica (ex: anfetaminas).7 Esta teoria é parcialmente comprovada pelo fato de a maioria dos fármacos utilizados no tratamento da esquizofrenia (neurolépticos) atuarem através do bloqueio dos receptores (D2) da dopamina.

Teorias psicanalíticas

As teorias psicanalíticas (ou de relação precoce) têm como base a teoria freudiana da psicanálise, e remetem para a fase oral do desenvolvimento psicológico, na qual "a ausência de gratificação verbal ou da relação inicial entre mãe e bebê conduz igualmente a personalidades "frias" ou desinteressadas (ou indiferentes) no estabelecimento das relações".8 A ausência de relações interpessoais satisfatórias estaria assim na origem da esquizofrenia.

Para além da abordagem freudiana também encontramos textos de inspiração winnicottiana nas teorias explicativas a respeito da esquizofrenia.

Teorias familiares

Assim como a abordagem psicanalítica, outras abordagens responsabilizam a família, mas apesar de terem bastante impacto histórico, tiveram pouco embasamento empírico. Surgiram na década de 1950, umas baseadas no tipo de comunicação entre os vários elementos da família, e outras aparecendo mais ligadas à estrutura familiar. Dos estudos desenvolvidos surge o conceito de mãe esquizofrenogénica - a mãe possessiva e dominadora dos seus filhos como geradora de personalidades esquizofrénicas. Estudos posteriores vieram contudo desconfirmar esta hipótese, relacionando esse comportamento mais com etiologias neuróticas e não com a psicose.

Atualmente as abordagens familiares procuram apoiar a família, em vez de culpá-la, reconhecendo as dificuldades em lidar com um membro da família em grave sofrimento psíquico.12

Teoria dos neurotransmissores

Têm-se um excesso de dopamina na via mesolímbica e falta dopamina na via mesocortical.

Apesar de existirem todas estas hipóteses para a explicação da origem da esquizofrenia, nenhuma delas individualmente consegue dar uma resposta satisfatória às muitas dúvidas que existem em torno das causas da doença, reforçando assim a ideia de uma provável etiologia multifatorial.

Etiologia

Gatos de Wain conforme os sintomas de esquizofrenia avançavam.

A esquizofrenia (do grego antigo σχιζοφρενία: formado por σχίζειν, skízein, 'separar, dividir', e φρήν, phrēn, phrenós, 'diafragma',13 a parte do corpo identificada com a ligação entre o corpo e a alma.14 15 O termo significa mais propriamente "cisão das funções mentais", considerando-se a sintomatologia da doença.16

É hoje encarada não como doença, no sentido clássico do termo, mas sim como um transtorno mental, podendo atingir pessoas de qualquer idade, gênero, nacionalidade ou classe social.

Diagnóstico e questões polêmicas

A validade do diagnóstico de esquizofrenia tem sido criticada - no quadro de críticas mais amplas à validade dos psicodiagnósticos em geral - sob a alegação de ser carente de validade científica .17 18 A categoria de esquizofrenia usada pelo DSM tem sido igualmente criticada.19

Em 2006, um grupo de pacientes e profissionais de saúde mental do Reino Unido, no âmbito de uma campanha pela abolição do "rótulo" de esquizofrenia, defendeu a rejeição do diagnóstico de esquizofrenia, tendo em vista a sua heterogeneidade e o estigma que lhe está associado, e defenderam a adoção de um modelo biopsicossocial. Outros psiquiatras britânicos, porém, opuseram-se à mudança, argumentando que 'esquizofrenia' ainda é um conceito útil, embora provisório.20 21

Assim como no caso de outros distúrbios psiquiátricos, alguns psiquiatras alegam que os diagnósticos seriam mais adequados se fosse levado em conta que as variações ocorrem dentro de um espectro ou de um continuum,22 23 não havendo propriamente um corte entre onormal e o patológico. Essa abordagem parece coerente com pesquisas sobre esquizotipia, que têm mostrado que a ocorrência de crenças delusionais ou alucinatórias entre indivíduos da população em geral é muito frequente, o que sugere a existência de umcontinuum de sintomas, entre os indivíduos considerados normais e os considerados psicóticos.24 25 26

Outra crítica é que falta coerência nas definições e critérios utilizados. Particularmente relevante para a avaliação das delusões é a desordem no pensamento, e sintomas psicóticos não seriam uma boa base para a elaboração de um diagnóstico de esquizofrenia: a psicose seria como a 'febre' da doença mental - um indicador que pode ser grave mas é inespecífico.27 28 29

Estudos sobre o diagnóstico da esquizofrenia, como os de David Rosenhan, feitos em 1972, geralmente têm mostrado que o nível de confiabilidade é relativamente baixo, e o diagnóstico de esquizofrenia muitas vezes é subjetivo.

Em 2004, no Japão, o termo japonês para esquizofrenia foi alterado de Seishin-Bunretsu-Byo (doença da mente dividida) para Togo-shitcho-sho (desordem de integração).

Alternativamente, outros proponentes apontaram a presença de déficits neurocognitivos específicos como elementos do diagnóstico. Estes assumem a forma de uma redução ou comprometimento de funções psicológicas básicas, como memória, atenção, função executiva e capacidade de resolver problemas. É este tipo de dificuldade, em vez dos sintomas psicóticos (que, em muitos casos, podem ser controlados por medicamentos antipsicóticos), que parece ser a causa da maioria das deficiências apresentadas nos quadros de esquizofrenia. No entanto, este argumento é relativamente novo e é pouco provável que o método de diagnóstico de esquizofrenia vá mudar radicalmente no futuro próximo.

O diagnóstico de esquizofrenia foi usado para fins políticos na União Soviética e mais uma sub-classificação - "esquizofrenia que progride lentamente" - foi criada. Particularmente na República Socialista Federativa Soviética Russa, este diagnóstico foi utilizado com a finalidade de silenciar os dissidentes políticos ou levá-los a desistir de suas ideias através da utilização de confinamento e tratamento forçado. Em 2000, foram usados expedientes semelhantes pelo governo chinês, quando da detenção e 'tratamento' dos praticantes de Falun Gong.30

A interação com pacientes

O matemático norte-americanoJohn Nash, com diagnóstico de esquizofrenia, ganhador do Prémio de Ciências Económicas em Memória de Alfred Nobel em 1994.

A doença mental é com frequência relacionada com o mendigo que perambula pelas ruas, falando sozinho, ou com a mulher que aparece na TV dizendo ter 16 personalidades ou ainda com o maníaco homicida que aparece nos filmes. De fato, a doença mental é, há séculos, sinónimo de exclusão social, e o diagnóstico de esquizofrenia, significou por muito tempo um destino certo: os hospitais psiquiátricos ou asilos, onde os pacientes ficavam internados durante anos - às vezes, pela maior parte de suas vidas.

Em muitos casos, os indivíduos diagnosticados como esquizofrênicos foram crianças tímidas, introvertidas, com dificuldades de relacionamento e com pouca interacção emocional, eventualmente também com dificuldades de atenção. Durante a adolescência o isolamento vai se tornando cada vez maior e o rendimento escolar vai diminuindo. Estas modificações são frequentemente associadas à crise da adolescência. "Para o adolescente, este é um período de confusão, sente-se desconcentrado, não sabe o que se está a passar com ele. O jovem começa a passar grandes períodos frente ao espelho, a observar o seu corpo, revelando a presença de alterações do seu esquema corporal que podem surgir associadas à vivência psicótica. Isto não acontece só ao nível do corpo, mas também na consciência de si próprio (perturbação da vivência do "eu") apresentando neste caso sentimentos de despersonalização".6

Uma crise psicótica pode ser precipitada por vários factores, como, por exemplo, mudança de casa, perda de um familiar, rompimento com um(a) namorado(a), ingresso na universidade. É raro o indivíduo ter consciência de que está realmente doente, o que torna difícil a adesão ao tratamento. Um dos maiores medos da pessoa é o de ser estigmatizada pelos preconceitos sociais que cercam a doença mental, tais como a associação da doença à violência - ideia essa que estudos recentes põem completamente de parte, mostrando que a incidência de comportamento violento nesses doentes é idêntico, se não mesmo inferior, ao da população em geral.

"Quero que as pessoas entendam que sou como os outros. Sou um indivíduo e deveria ser tratada como tal pela sociedade. Não deveriam fechar-me numa caixa com a etiqueta de esquizofrenia"31 (Jane).

"As pessoas com esquizofrenia têm muitas vezes dificuldade em satisfazer as suas necessidades devido à sua doença".31

É importante que o processo de reabilitação seja contínuo, para que possa proporcionar melhor qualidade de vida, maior autonomia e realização pessoal. Para isso, o indivíduo deve ter acesso a estruturas de apoio, alternativos à estrutura manicomial, como os CAPS (Centros de Atenção Psicossocial), centros de convivência, oficinas, hospitais dia (serviços de internação parcial), serviços terapêuticos residenciais, empregos apoiados, fóruns sócio-ocupacionais. Uma das maiores dificuldades desses doentes é a sua integração no mundo do trabalho. Daí ser relevante o acompanhamento no período de adaptação.[carece de fontes]

É bastante útil que o paciente tenha conhecimentos sobre os sintomas e possíveis sofrimentos ao longo da vida, e que possa ter um papel ativo no seu tratamento e controle sobre o seu estado, sendo por isso vantajoso que estes sigam alguns cuidados, nomeadamente:

• Se achar que a medicação não está a ajudar ou sentir efeitos não desejáveis deve avisar o seu médico psiquiatra;
• Fazer psicoterapia e ter consultas regulares com seu psicólogo;
• Ter o cuidado de conservar um ritmo de sono e vigília correto, com as horas de sono necessárias;
• Evitar o stress;
• Manter rotinas normais de higiene, alimentação, atividades físicas e de lazer;
• Evitar substâncias psicoativas que possam interferir prejudicialmente no tratamento - como álcool e outras drogas;
• Procurar ter horas para dormir, comer, trabalhar - ou seja, criar rotinas;
• Permanecer em contato com as outras pessoas, não buscar o isolamento;
• Manter o contato com o psiquiatra, psicólogo e a equipe de saúde mental;
• Praticar desporto pelo menos uma vez por semana;
• A participação da família é fundamental: reuniões dos psicólogos com os familiares são muito importantes porque a residência é o ambiente cerne da busca da sanidade mental.

Os doentes podem apresentar também sintomas depressivos, que nem sempre têm origem biológica ou neuroquímica. "O desapontamento e a desilusão vividos por alguns deste doentes perante os repetidos fracassos em manterem um emprego, em conseguirem voltar a estudar ou terem um grupo de amigos torna-se uma realidade incontornável",6levando a sentimentos de frustração.

Um outro aspecto associado à depressão na esquizofrenia é a questão do suicídio, que pode ter origem em vários factores, notadamente o sofrimento psíquico associado à própria vivência psicótica e o aspecto crónico e recorrente da doença. O papel ativo da família é essencial para o tratamento, reabilitação e reinserção social da pessoa que sofre de doença mental. Muitas famílias procuram o apoio junto aos técnicos de saúde. No entanto, há aquelas que não o fazem, embora não consigam lidar com as crises do familiar.32

A família deve estar preparada para a possibilidade de o doente ter recaídas ao longo do tempo, o que pode requerer internamento hospitalar. Neste caso, é importante o apoio da família durante a permanência do doente no hospital, através de reforço positivo, comunicação, visitas, mostrando interesse sobre a evolução do seu estado. É natural que muitas dúvidas surjam na família quanto ao comportamento a ser adotado em cada situação. [carece de fontes]

Os problemas que geralmente ocorrem na família do esquizofrénico são os seguintes:

• Medo… "Ele poderá fazer mal a si ou às outras pessoas?"
• Negação da gravidade… "Isso daqui a pouco passa", "Você não é como esse cara da televisão"
• Incapacidade de falar ou pensar em outra coisa que não seja a doença… "Toda a nossa vida gira em torno do nosso filho doente"
• Isolamento social… "As pessoas até nos procuram, mas não temos como fazer os programas que nos propõem"
• Constante busca de explicações… "Ele está assim por algo que fizemos?"
• Depressão… "Não consigo falar da doença do meu filho sem chorar".

Em suma, o impacto que uma pessoa com diagnóstico de esquizofrenia tem na família e a forma como esta última se adapta face à situação depende da singularidade de cada um dos seus membros, mas também da forma como a doença surge (insidiosa ou abrupta), do seu curso, das suas consequências, da existência ou não de risco de morte (fase de crise ou fase crónica) e do grau de incapacidade provocada pela doença. Todos esses fatores têm de ser vistos numa perspectiva psicossocial e não isoladamente. Deve ser dada atenção extrema ao fato de que o próprio esforço de adaptação por parte da família pode ter, como consequência, um estado de exaustão da parte dos famíliares, como é referido por Freitas et al..

Epidemiologia

Segundo a OMS atinge cerca de 1%, sendo mais comum nos países de terceiro mundo.

De acordo com algumas estatísticas, a esquizofrenia atinge entre 0,6% e 3% da população mundial, dependendo dos critérios, manifestando-se habitualmente entre os 15 e os 30 anos, em proporções semelhante entre homens e mulheres, costuma aparecer em mais cedo nos homens e dificilmente começa após os 50 anos.39

Casos notáveis

Algumas pessoas acometidas da esquizofrenia se destacaram e se destacam no meio acadêmico, artístico e social. Um exemplo famoso é o do matemático norte-americano John Forbes Nash, que, apesar do desafio de conviver por toda a vida com os sintomas psicóticos típicos, é um intelectual importante, com grandes contribuições às áreas de economia, biologia e teoria dos jogos.